Dată în fața noastră 										Astăzi, ................... 										Referent,

DECLARAȚIE
Obligațiile solicitantului

Subsemnatul(a)..............................................……..............CNP............…..…………………………........... cu act de identitate: seria ......... nr. ...................domiciliat(ă) în ..................................................., str. .................................. nr. ..........., bl. ........, ap. ........, cunoscând prevederile Codului Penal cu privire la falsul în declarații, respectiv că declararea necorespunzătoare a adevărului, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda, declar pe proprie răspundere că mi s-au adus la cunoștință prevederile art. 14. alin. (3), art. 19 alin. (1) și art. 33 alin. (3) din Legea nr. 226/2021 privind măsurile de protecție socială în perioada sezonului rece și anume: 
- Art. 14 alin. (3): „La completarea cererii, titularul are obligația de a menționa corect componența familiei, veniturile membrilor acesteia, precum și bunurile mobile și imobile deținute, așa cum sunt acestea trecute în formular.”
- Art. 19 alin. (1): „Titularii ajutoarelor pentru încălzirea locuinței sunt obligați să comunice primarului orice modificare intervenită în componența familiei și a veniturilor acesteia, în termen de 5 zile de la data modificării.”
- Art. 33 alin. (3): Agenţiile teritoriale pot efectua oricând verificări cu privire la condiţiile care au stat la baza acordării ajutorului pentru încălzire şi/sau a suplimentului pentru energie, precum şi a îndeplinirii de către titular a obligaţiei prevăzute la art. 19 alin. (1).
Mă oblig să anunț în scris direcției de asistență socială din cadrul primăriei în termen de 5 zile de la data la care a intervenit modificarea situației social – economică sau administrativă a familiei ce ar putea conduce la modificarea sau încetarea beneficiului. 

		Data .						 Semnătura
		.......….............. 					.........................